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Puentes, Mileto y Activación Conductual

Por: Mauricio Murcia

Una historia de números

Los matemáticos son siempre interesantes en su manera de ver y de complicarse en el mundo;  a lo largo de la historia se han planteado acertijos que muy difícilmente se pueden resolver, y que de darles solución, llevaría al que lo logra a ser considerado, no solamente muy hábil, sino también a recibir premios muy generosos y un reconocimiento enorme por parte de los estudiosos.

En el siglo XVIII se planteó uno de los enigmas más complejos para los matemáticos, uno de los acertijos a los que muchos quisieron darle solución y se rindieron en el intento; por un lado se tiene a la ciudad Kaliningrado en Rusia, que recibe la afluencia del río Pregel,  que al bifurcarse crea un isla en medio, y divide a la ciudad en cuatro regiones, todo está unido por medio de 7 puentes, el enigma consistía en recorrer por completo las cuatro ciudades , cruzando por los puentes una sola vez y regresando al mismo punto del que se había partido.

Euler, sí, el mismo del diagrama de Ven cuando estudiabas conjuntos en el colegio, estudió por un buen tiempo esta interrogante matemática, y dijo que era posible solamente de manera planar, mientras que en la práctica se dejarían de recorrer algunos puntos; de este análisis surgió el estudio de la topología y el camino euleriano; tiempo después Poincaré, rechazó la teoría de Euler, explicando que esa explicación plana no respondía el acertijo tridimensional, y se dedicó a estudiar más a fondo la topología, lo más curioso de esto era que al estudiar la topología y su aplicación en los puentes de Königsberg, terminó estableciendo una nueva paradoja que resultaba muy compleja de resolver, Poincaré falleció con la convicción de que problema de los puentes no podría ser resuelto.

Pero bueno, al asunto, pasaron más de tres siglos hasta que hace una década, Perelman, un matemático ruso, poco ortodoxo, y que había crecido interesado por el enigma de los puentes presentó una teoría basada en flujos, esto podría resolver no solo el dilema de los puentes sino también la conjetura de Poincaré; este escrito de 39 páginas resultó ser tan simple, que al comienzo fue rechazado, la comunidad matemática apeló al viejo recurso ad hominen para descalificar la teoría de Perelman basándose en que no era un matemático reconocido ni que mucho menos tenía estudios previos, dos años después se probó que todo lo que el había planteado era cierto, un grupo de expertos explicó en 437 páginas que la teoría de flujos de Perelman era impecable y que podía aplicarse para resolver los problemas tipológicos planteados antes; por supuesto, le ofrecieron a Perelman el premio millonario que había reservado el Instituto Clay y la medalla Fields a la genialidad matemática – esto es como un premio Oscar, pero para los números – y Perelman rechazó todo diciendo:

“Probar todo esto fue simple, y fue correcto, si la prueba es correcta no se requiere mayor reconocimiento”

Dibujo de los puentes de Königsberg, para que lo resuelvan en casa.

Los suicidios de Mileto

Conforme les vaya escribiendo se darán cuenta que me agrada la historia, así que para aburrirlos les cuento un poco sobre lo que sucedió una vez en Mileto, sí, la misma ciudad de Thales, ese filósofo que creció viendo el mar y llegó a la conclusión de que el principio de Odoricos era el agua.

Plutarco, en una de sus crónicas, cuenta que debido a causas no muy claras, las jóvenes milesias comenzaron a suicidarse de manera masiva, cuenta que era extraño ver como de pronto las jóvenes optaron por ahorcarse sin explicación alguna; las autoridades de Mileto intentaron frenar estos suicidios apelando a la persuasión y apoyados por filósofos de la época que dieran sermones, esto sobre todo porque las muertes, al ser masivas y constantes, traían un olor pestilente a la ciudad, pero todo esto falló, no había argumento de sabios que frenara la ola de suicidios en la ciudad; entonces, al consultar con un sabio dijo que la solución era simple, la vergüenza sería suficiente para frenar todo, habiendo hablado el senado con el sabio decidió dar un edicto que decía que toda persona que se suicidará en la ciudad de milito, sería expuesta, desnuda, públicamente en la plaza principal de la ciudad y esto hasta su putrefacción, al cabo de los días no hubo un solo suicidio más.

Aulo Gelio, otro historiador de la época, mencionó que a pesar de que el problema era complejo e iba en aumento la solución era simple y no implicaba nada más que una norma y empapelar a toda la ciudad advirtiendo sobre las consecuencias.

Lo interesante también fue que este es uno de los primeros registros históricos sobre el suicidio y que se intentaron dar soluciones que incluso implicaban beber cierto brebajes, ya que se pensaba que estos suicidios eran a causa de cierta intoxicación que afectaba sólo a las vírgenes de Mileto; aunque no se obtiene un registro claro de aquel sabio que aconsejó al senado de Mileto – se presume que fue Licurgo -, este consejero siguió dando su conocimiento práctico para los problemas que atraviesa la ciudad, e incluso los llevó a ganar la guerra con Persia.

Plutarco preguntándose por qué las jóvenes se suicidaban.

Lo simple de la Activación Conductual

La historia de la activación conducta es interesante, pero para no marearlos la dejaremos para cuando nos volvamos a leer, sin embargo, se podría resumir que hace más de 30 años se plantearon tratamientos conductuales para la depresión y que resultaron ser no solo efectivos – es decir que trataban la depresión -, sino también eficientes – la trataban en el menor tiempo posible -; pero coincide esa época de la historia con la publicación del libro Terapia Cognitiva para la depresión de Aaron Beck, Beck brindaba una explicación muy elaborada y mucho más compleja de la depresión y una idea de tratamiento que para la época se vislumbraba no solo como novedosa, sino también como bien desarrollada y fue bastante bien recibida por quienes se dedican a la psicología.

Los planteamientos de Beck, explican que la depresión tiene su origen en los pensamientos que podemos tener, pensamientos que son la manera de entender lo que nos sucede y que a veces son distorsionados para explicarnos el mundo, incluso que estos pensamientos se pueden adquirir en experiencias tempranas de vida, formándose creencias muy inflexibles e invariables, Beck las conocía como creencias nucleares, es decir, esquemas rígidos aprendidos a lo largo de la historia que interactúan con nuestro presente y que pueden llevar a que nos deprimamos, porque una característica de estos esquemas cognitivos es que son estables en el tiempo, es decir, se resisten a cambiar.

La idea de Beck radica establecer una serie de estrategias en terapia, que permitan modificar estos pensamientos y de esta manera poder cambiar las conductas que la persona ejecuta; entonces, cuando se accede a creencias nucleares y de acuerdo a diversos tipos de dialogo terapéutico se logra reestructurarlas la persona deja de responder depresivamente, como lo había estado haciendo, entonces, bajo esta perspectiva, la causa de la depresión radica en los pensamientos que de manera constante y recurrente – automáticos – se presentan y cuyo contenido generalmente es de crítica, queja y denota malestar; las investigaciones que respaldan los planteamientos de Beck, son amplias, y este abordaje es muy efectivo para la depresión, y a decir verdad, es hoy uno de los tratamientos que más se practican en el día a día clínico.

Sin embargo, echa a un lado, el tratamiento conductal esperaba volver.

La mayoría de veces tenemos la idea de que la depresión se debe a un desbalance químico, la serotonina o la dopamina que armaron una fiesta y se les ocurrió bajar y por eso ni las ganas de salir de la cama, o como Beck, que son los pensamientos que llegan de manera constante, y que al ser su contenido incómodo y doloroso, nos deprimen; Jacobson tuvo una mirada más amplia, como quien abre el foco de la cámara para abordar más panorama, notó que la depresión aparece como una manera de adaptarnos o de responder cuando los eventos que vivimos nos son desfavorables.

Si nos ponemos a pensar, nadie se deprime cuando lo ascienden en el trabajo, cuando le dan una beca, cuando se muda a la casa que siempre quiso; pero qué sucede cuando uno pierde a un ser querido, es despedido del trabajo o termina una relación de pareja a la que le puso todo su interés, ¿te deprimes?, la respuesta es NO, lo más probable es que todo esto te frustre y que experimentes tristeza, pero a partir de la tristeza, uno comienza a ejecutar una serie de conductas como llorar constantemente, no salir de la cama, dejar de verse con los amigos, dormir durante el día, saltarse las comidas, y más conductas que si bien es cierto, nos adaptan de momento a la tristeza o el malestar que nos toca vivir, nos comienzan a sacar de nuestra vida y aquello que deseamos para más adelante; entonces dejas de estudiar porque te sientes triste y estás durmiendo y llorando, renuncias al trabajo porque piensas que “ya no puedes más” y te encierras en el cuarto y así, así, poco a poco vas entrando a la depresión.

Interesantemente, en Activación Conductal, la depresión no se entiende como algo que está mal dentro de la persona, no es la persona “enferma” o “rota” o “desequilibrada químicamente”; es una persona como cualquier otra, a la que la vida le ha pegado mucho, y que de manera sostenida ha experimentado circunstancias que no han sido fáciles y han sido hostiles y que como una manera de responder ha frenado en seco su vida, si lo pensamos bien, ¿quién de nosotros no ha experimentado algo que sea doloroso?, ¿quién de nosotros no ha perdido a un ser querido?, ¿quién que lee esto no ha vivido algo que le frustre y le lleve a la tristeza?, y ¿cómo respondemos?, muchas veces, ponemos en pausa la vida, y nos debemos para adaptarnos, llorando, viendo fotos, escuchando la música que es triste, dejando todo de lado porque así lo aprendimos, aprendemos a “desahogarnos”, aprendemos a “sacar la tristeza”, cuando sentimos de dolor nuestra respuesta es la que hemos aprendido y esta, generalmente, es sufrir, y eso es entra la depresión.

Entonces, en Activación Conductual, la depresión no es como un virus que entro al cuerpo de la persona para sabotearle la vida, todo lo contrario, es la persona que entra a la depresión como una manera de responderle a la vida; entonces, ¿qué nos llevó a la depresión?, no  nos llevó la tristeza, a lo largo de la vida nos vamos a sentir tristes muchas veces, pero no todas nos deprimimos, nos llevó la manera de responder a la tristeza; nos deprime como actuamos, nos deprime todo lo que hacemos cuando nuestra vida está en pausa, nos deprime comenzar a vivir para la tristeza.

Esto mismo se le ocurrió a Jacobson, o mejor dicho, Jacobson lo pensó y ahora lo compartimos; y aún más, si uno entra a la depresión dejando de lado su vida, ¿cómo saldría de la depresión?, pues volviendo a todo aquello que es importante, así sea de a pocos, pero ustedes pueden decir, la persona no tiene ganas, la persona está triste, la persona no está motivada, ¡vaya!, no necesitamos que la persona esté motivada o que tenga ganas, cuando uno está durmiendo de lo más placentero y suena la alarma para ir al trabajo, no tiene ganas de ir al trabajo pero lo hacemos sin ganas, pagamos las cuentas al banco sin ganas, es mentirnos esperar que el dolor se vaya para que volvamos a vivir, para que podamos actuar, es como esperar a que el dolor de cabeza pase para recién tomarnos la pastilla que nos alivia; y Jacobson, notó todo esto.

La venganza de Jacobson

En 1996, Jacobson, sí, el mismo Jacobson que conoces por que explica los principios de la terapia de pareja, él y su equipo, decidieron hacer un análisis de componente de los tratamientos de la depresión; esta investigación tenía como propósito averiguar qué influye en que la depresión pueda ser tratada y logre disminuir. Para esto, al mismo estilo que Perelman y el sabio de Mileto, Jacobson ya había planteado un tratamiento simple basado en monitorear la conducta y registrarla, como ya lo había hecho Ferster, y además ir sumando gradualmente conductas al día a día, a pesar de la tristeza; un tratamiento simple,  pero con un sustento y una explicación teórica  impecable.

El experimento consistió en tener un grupo de 150 personas, todas diagnosticadas con estado depresivo, que se dividió en tres subgrupos para ser atendidos con tres tratamientos distintos, uno, simple y que se basó solamente en un aspecto conducta, otro que ademas de lo conducta le sumó estrategias para lidiar con los pensamientos automáticos y el tercero, más complejo y que requirió terapeutas muy bien entrenados, que buscaba cambiar los esquemas o creencias nucleares de la depresión ademas de tener en cuenta lo conductual.

Uno podría pensar que el tratamiento más complejo y llevado a cabo por terapeutas muy bien entrenados obtendría mejores resultados, pero no fue así, y también podríamos pensar que el tratamiento más simple no tuvo tantos resultados y que fracasó, tampoco fue así; el resultado fue el mismo para todos, es decir, el más complejo dio los mismos resultados que el más simple.

¿Y a qué nos lleva a reflexionar esto?, pues que se han trazado teorías, y tratamientos para la depresión muy elaboradas, y muy complejas, pero que en la práctica resultan ser similares que un tratamiento fácil de aprender  y que es muy lógico y simple, la pregunta sería ¿para qué complícanos la vida?.El foco en la Activación Conductual está puesto en identificar aquellas actividades que vamos dejando de lado cuando nos encontramos con malestar emocional, y retomarlas, ya que estas actividades nos acercan de manera próxima a lo que nos resulta realmente importante en la vida; retomar las actividades que posponemos, dejamos de lado, como sucede por ejemplo en la procrastinación, y luego ir resolviendo las dificultades que van saliendo; y esto es, un tratamiento fácil de llevar a cabo, y no muy complejo de aprender para el terapeuta, nos devuelve a nuestros principios, enseñándonos que no todo lo complejo, necesariamente es lo mejor.

Para terminar,  por hoy:

Los avances en el tratamiento basado en Activación Conductual han sido muy reveladores y desafiantes para cómo conocemos la intervención; el experimento de Jacobson ha sido replicado innumerables veces, y podemos decir con seguridad que la activación conductal es un tratamiento para la depresión similar a cualquier otro tratamiento con evidencia empírica, incluso la asistencia farmacológica, es más, experimentos en esta última década, muestran que hay mayor recaída en tratamientos basados en otros protocolos y asistencia farmacológica, a diferencia de la Activación Conductual, que es muy efectiva en depresión severa o mayor y muestra menor indice de recaídas; el porqué, se encuentra en la manera de entender a la depresión como una manera de responder a la vida cuando es sostenidamente hostil, y no como algo mal dentro de la persona, bajo este punto corregiríamos el típico “la persona tiene depresión”, por “la persona está en depresión”, porque así es, la depresión es una manera de estar en la vida, y la activación conductual no busca cambiar los pensamientos ni patologizar a la tristeza, en esto radica un punto más a favor, ya que permite un abordaje más amable, compasivo y próximo para tomar el dolor de la persona y devolverla a vivir la vida que merece.

Además a esto, deberíamos sumarle el impacto económico que tiene un tratamiento como la Activación Conductual, ya que no sólo es fácil de emplear en terapia ni de aprender para que pueda ser aplicado; sino que también es un tratamiento que busca desmedicalizar la depresión, las investigaciones dan cuenta de que si empleamos activación conductual o activación conductual y tratamiento farmacológico a la vez, el resultado es el mismo, es decir, la asistencia farmacológica no suma nada nuevo a la intervención, además de la poca evidencia que tiene, me imagino que en este punto muchos dirán que no me meta con las pastillas, pero bueno, lo cierto es que es escasa la evidencia del efecto que tiene la medicación para el tratamiento de la  depresión, escasa y nula prácticamente ante la aplastante bibliografía que hay sobre Activación Conductual, entonces, la idea de los neurotransmisores y todo eso, resulta más un mito psiquiátrico que ya se va cayendo a pedazos en muchos países; entendamos de una vez, el deficit de serotonina no es la causa de la depresión, es una más de las consecuencias que resultan luego de vivir experiencias dolorosas; por último, muchos estudios muestran que la Activación Conductual, no sólo es eficaz, sino también es eficiente, es decir, nos permite tratar la depresión en menor número de sesiones a diferencia de otros tratamientos, por lo que, por decirlo de alguna manera, hablamos también de un tratamiento relativamente rápido.

Buenos, nos volveremos a leer pronto.

REFERENCIAS:

Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American psychologist28(10), 857.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., … & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of consulting and clinical psychology64(2), 295.

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Lepage, J. P., Hopko, S. D., & McNeil, D. W. (2003). A brief behavioral activation treatment for depression: A randomized pilot trial within an inpatient psychiatric hospital. Behavior modification27(4), 458-469.

Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., … & Atkins, D. C. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of consulting and clinical psychology74(4), 658. 

Álvarez, M. P., & Montes, J. M. G. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión. Psicothema13(3), 493-510.

González Pardo, H., & Pérez Álvarez, M. (2007). La invención de los trastornos mentales.¿ Escuchando al fármaco o al paciente? . Madrid: Alianza.

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